Médiastin

Le médiastin est une région du corps pouvant être touchée par des pathologies particulières. Zone stratégique par les organes vitaux qu’elle contient, le médiastin peut notamment être le siège du développement de lésions médiastinales. Ces lésions sont très nombreuses en fonction de leur localisation et de leur origine. Le pronostic et la prise en charge dépendent de la nature de chaque lésion.

Qu’est-ce-que le médiastin ?

Le médiastin est une zone importante de la cage thoracique située entre les 2 poumons. Il renferme le cœur, l’œsophage et une partie des voies aériennes (trachée, bronches souches). Il est par ailleurs traversé par de gros vaisseaux sanguins et des nerfs.

Le médiastin est schématiquement divisé en 3 zones :

• Le médiastin antérieur (à l'avant de la trachée et du péricarde) contient le cœur, les gros vaisseaux et le thymus (organe lymphoïde qui assure la maturation des globules blancs). Le médiastin antérieur présente lui-même 3 étages :
  • l’étage supérieur (le thymus) ;
  • l’étage moyen (naissance des gros vaisseaux à la base du cœur) ;
  • l’étage inférieur (cœur et péricarde).
• Le médiastin moyen (au milieu, au niveau de l’axe trachée-bronches) contient la trachée, les 2 bronches souches, la crosse aortique et des ganglions.
• Le médiastin postérieur (à l'arrière du médiastin) contient l’œsophage, des nerfs et l’aorte descendante.

Pathologies du médiastin

Le médiastin peut être le siège de différentes pathologies dont les principales sont :

• le développement de tumeurs bénignes ou malignes (tumeurs médiastinales) ;
• un goitre thyroïdien localisé au niveau thoracique ;
• une hémorragie dans le médiastin ;
• la présence d’air dans le médiastin :
  • un pneumopéricarde (air au niveau de la paroi externe du cœur) ;
  • un pneumomédiastin (air dans le médiastin) ;
  • une lésion digestive ; 
  • un abcès médiastinal (infection dans le médiastin). 

Causes des lésions médiastinales

Ce tableau répertorie les différentes lésions médiastinales les plus fréquemment observées, en fonction du compartiment du médiastin dans lequel elles se développent.

Localisation de la lésion	Causes les plus fréquentes de lésions
Masses du médiastin antérieur	Lymphome ; Tumeur thymique ; Tumeur germinale ; Goitre endothoracique ; Hématome, hémorragie ; Kyste pleuropéricardique, diverticule du péricarde ; Tumeur du péricarde ou épanchement péricardique cloisonné ; Amas graisseux ; Tumeur ou abcès de la paroi (sternum ou cartilages costaux) ; Anévrisme de l’aorte ascendante ou du sinus de Valsalva ; Hernie diaphragmatique par la fente de Larrey
Masses du médiastin moyen	Adénopathie ; Goitre endothoracique ; Hernie hiatale ou hernie diaphragmatique traumatique ; Lésion œsophagienne (tumeur, diverticule, mégaœsophage) ; Varices œsophagiennes ou médiastinales ; Anévrisme de l’aorte ou des troncs supra-aortiques ; Anomalie des arcs aortiques ; Kyste bronchogénique, gastro-entérogénique ou neuroentérique
Masses du médiastin postérieur	Tumeur neurogène ; Atteinte vertébrale (tumeur, spondylite, spondylodiscite) ; Anévrisme de l’aorte descendante

Diagnostic des lésions du médiastin

Les lésions du médiastin sont révélées grâce aux techniques d’imagerie (scanner, IRM). La localisation précise de la lésion est fondamentale pour déterminer sa nature et son origine et ainsi mettre en place la prise en charge la mieux adaptée.

Lorsque la lésion est une tumeur, des biopsies de la tumeur en question sont essentielles. Plusieurs procédés existent :

• les biopsies chirurgicales ;
• les biopsies échoguidées (guidées par échographie) transbronchiques (à travers les bronches) ou trans-œsophagiennes (à travers l’œsophage) ;
• les biopsies transpariétales (à travers la paroi thoracique). 

Le choix de la technique est spécifique et dépend de la nature et du positionnement très précis de la tumeur.

Types de lésions du médiastin

Lésions du médiastin antérieur

Au niveau du médiastin antérieur, peuvent se développer plusieurs types de lésions :

• un goitre thyroïdien ;
• des tumeurs au niveau du thymus (kystes, tumeurs malignes de type thymome, carcinome ou lymphome) qui nécessitent une ablation chirurgicale complète du thymus ;
• des tumeurs germinales qui peuvent se développer suite à la migration de cellules germinales (précurseurs des gamètes) vers le médiastin au cours de la vie fœtale, de différentes natures (tératomes, carcinomes, choriocarcinomes, tumeurs du sac vitellin) et bénignes ou malignes selon leur nature ;
• un lipome (amas graisseux le plus souvent bénin) dans l’étage inférieur au niveau du péricarde, souvent de grande taille.

Lésions du médiastin moyen

Les lésions du médiastin moyen concernent essentiellement les ganglions. Les ganglions du médiastin sont en nombre très variable d’une personne à l’autre (de 1 à plus de 60) et de taille qui oscille entre 1 mm à plus de 2 cm. Pour être considéré comme anormal, un ganglion doit avoir une taille supérieure à 1 cm. Quand il est « seulement » de grande taille, on parle d’adénomégalie, lorsqu'il est pathologique d’adénopathie.  

Au niveau du médiastin moyen, les adénopathies malignes sont principalement :

• des lymphomes, en particulier le lymphome de Hodgkin chez une personne jeune ;
• des métastases de cancers pulmonaires ou extra-pulmonaires (sein, thyroïde, œsophage). 

Les autres lésions du médiastin moyen sont le kyste bronchogénique (malformation bronchopulmonaire) et la hernie hiatale (passage d’une partie de l’estomac dans une autre, qui entraîne un reflux gastro-œsophagien).

Lésions du médiastin postérieur

Les lésions du médiastin postérieur sont largement dominées par :

• des tumeurs nerveuses :
  • tumeurs des gaines nerveuses, le plus souvent bénignes (schwannomes, neurofibromes) ;
  • tumeurs des cellules nerveuses survenant généralement chez l’enfant (neuroblastomes, ganglioneuroblastomes) ;
  • tumeurs des paraganglions (paragangliomes) qui existent aussi dans le thorax et l’abdomen ;
  • tumeurs neuro-ectodermiques primitives (tumeur d’Ewing) et malignes ;
• des tumeurs de l’œsophage qui envahissent le médiastin postérieur.